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Anche in carcere la salute è un diritto

 

< Newsletter Saluter notizie, Anno IX, 2012> , 16 luglio 2012

 

La tutela della salute è un diritto anche per le persone detenute in carcere, che devono godere della stessa assistenza sanitaria garantita alle persone libere. Un principio di equità che deve, però, affrontare molte difficoltà, a partire dal sovraffollamento delle strutture penitenziarie che esaspera i problemi normalmente legati alle patologie e favorisce disagi psicologici e psichici. Al 31 dicembre 2011 nelle 12 strutture carcerarie dell'Emilia-Romagna erano detenute 4.000 persone (3.855 uomini e 145 donne), rispetto alle 4.373 dell’anno precedente; nonostante questa piccola inversione di tendenza, il sovraffollamento (167,1 presenze su 100 posti di capienza regolamentare) supera del 60% la capienza prevista e di circa venti punti la media nazionale.

Dal 2008 l’assistenza sanitaria in carcere - fino ad allora in carico al Dipartimento dell'Amministrazione penitenziaria del Ministero della Giustizia - è affidata al Servizio sanitario regionale. Nel 2010 la Giunta regionale ha approvato il primo programma che definisce gli standard clinico assistenziali che ogni Azienda sanitaria deve garantire negli istituti del proprio territorio.

La Regione Emilia-Romagna è impegnata a costruire un nuovo sistema con un modello organizzativo che prevede un monitoraggio dello stato di salute delle persone detenute, precisi percorsi clinico-assistenziali e l'istituzione all'interno di ogni istituto penitenziario di una Casa di tutela e promozione della salute, in analogia alle Case della salute che si stanno aprendo sul territorio, in tutte le province, per i cittadini liberi. Altra novità in arrivo è il superamento dell'Ospedale psichiatrico giudiziario di Reggio Emilia: dal 31 marzo 2013 (come disposto dalla legge n. 9/2012) in Italia gli Opg non esisteranno più e gli “internati” saranno accolti da nuove strutture sanitarie sul territorio.

Il punto sull’assistenza sanitaria negli istituti penali dell’Emilia-Romagna (al 31 dicembre 2011) è stato fatto lo scorso 3 luglio dall’assessore alle politiche per la salute, Carlo Lusenti, in Commissione regionale politiche per la salute politiche sociali (riunita in seduta congiunta con la Commissione statuto e regolamento). L'assessore ha sottolineato che la direzione indicata è questa: dove la persona ha bisogno di assistenza sanitaria c’è il Servizio sanitario regionale, non il carcere.

Vediamo alcuni dati che fotografano la situazione.

Il 51,62% della popolazione carceraria è rappresentato da persone straniere (la media nazionale è il 36,1%), con punte che raggiungono il 60% nelle Case Circondariali di Parma, Reggio Emilia, Modena, Bologna, Ravenna. Il 75% dei detenuti ha meno di 45 anni (per quelli stranieri la percentuale sale quasi al 90%). Il 50,5% dei detenuti (2.023 persone) sono condannati in via definitiva, mentre il 20% è in attesa del giudizio di primo grado. Nell'ospedale psichiatrico giudiziario di Reggio Emilia il 31 marzo 2012 erano presenti 212 detenuti (contro i 285 del 2010), 31 di questi sono emiliano-romagnoli. Le persone con patologia sono tra il 60% e il 70% (malattie respiratorie, gastrointestinali, intossicazioni, traumi, patologie infettive, malattie croniche, oltre ad altre manifestazioni di disagio). Per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica, i detenuti consumano più del doppio dei farmaci della media della popolazione emiliano-romagnola. I detenuti tossicodipendenti sono circa il 30% del totale. In aumento il fenomeno dei suicidi fra i detenuti (erano 4 nel 2010, sono stati 6 nel 2011), a cui si sommano 76 tentati suicidi; il fenomeno coinvolge (con numeri più ridotti) anche il personale che opera negli Istituti penitenziari, in particolare gli agenti di polizia penitenziaria.

All’interno degli istituti penitenziari per adulti dell'Emilia-Romagna operano complessivamente 88 medici e 105 infermieri impegnati nell'assistenza primaria; i medici specialisti sono 97 (in particolare psichiatri, odontoiatri, infettivologi, cardiologi e dermatologi) ai quali si aggiungono 25 psicologi e 15 assistenti sociali ed educatori. In tutti gli istituti della regione sono presenti le attrezzature per la gestione delle emergenze e le Aziende Usl garantiscono, tra l'altro, la consulenza specialistica in infettivologia, l'assistenza psichiatrica e l'assistenza per le dipendenze patologiche. In 9 istituti su 11 è garantita l'assistenza specialistica di odontoiatria, in 8 di cardiologia e dermatologia. In 10 istituti è disponibile un riunito odontoiatrico e un ECG. La prestazione specialistica, anche quando non può essere erogata all'interno dell'istituto penitenziario, viene comunque garantita inviando in un ambulatorio esterno la persona detenuta che ne ha necessita.

A sostegno dei servizi di assistenza nelle carceri, i fondi ripartiti tra le diverse Aziende Usl, ammontano complessivamente a circa 17 milioni di euro. La quota che verrà trasferita dallo Stato (non è ancora stato effettuato il riparto) è di circa 12 milioni di euro, per cui la Regione ha provveduto a coprire con risorse regionali per circa 5 milioni di euro le spese sostenute dalle Aziende Usl.

Approfondiamo alcuni aspetti di un tema molto articolato e complesso con Mila Ferri, responsabile del Servizio salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri della Regione Emilia-Romagna. Partiamo dal diritto alla salute delle persone detenute, l'elemento fondante della riforma della medicina penitenziaria.

“Il 1° aprile 2008 è entrato in vigore il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri  (Dpcm) per il trasferimento delle funzioni in materia di sanità penitenziaria al Servizio sanitario nazionale; l'obiettivo della riforma è, appunto, garantire ai detenuti la stessa assistenza sanitaria garantita ai cittadini liberi. Il nostro lavoro è indirizzato proprio in questo senso: favorire l’accesso del detenuto alle risorse del Servizio sanitario nazionale, con una specifica attenzione all’implementazione di tutti gli aspetti riguardanti la prevenzione. Se, realmente, la sanità penitenziaria deve diventare uno strumento di medicina proattiva, come sul territorio la medicina di base, anche in questa sede l’obiettivo principale deve divenire la promozione della salute. La pena deve essere attenta ai bisogni umani del condannato in vista del suo possibile reinserimento sociale, e fra i bisogni 'umani' primari deve essere necessariamente contemplata la tutela del diritto alla salute. Il reinserimento sociale della persona detenuta potrà essere positivo se si innesta su uno stato di benessere psico-fisico”.

Il percorso di riforma è in atto. A che punto siamo?

“Già molte cose sono state fatte - spiega Ferri - ma sono comunque trascorsi ancora pochi anni. Siamo ancora in una fase di costruzione e occorre del tempo anche solo per definire percorsi e protocolli. Abbiamo, ad esempio, appena concluso la definizione del percorso clinico-assistenziale che il detenuto può avere all'interno delle carceri dell'Emilia-Romagna; sono stati studiati passaggi, fasi, necessità ed esigenze. Il risultato è un protocollo molto corposo che uscirà con una circolare, probabilmente in autunno. Sarà in sostanza un manuale operativo per gli operatori sanitari in cui vengono declinate punto per punto tutte le procedure sanitarie da assolvere nei confronti dei detenuti”.

Immaginiamo che le criticità a cui far fronte siano numerose.

“Le criticità sono determinate soprattutto dal sovraffollamento e dal fatto di dover erogare l'assistenza sanitaria in un contesto che non è quello classico del luogo di cura, ma in un ambiente con caratteristiche molto specifiche e regolamenti e norme alle quali attenersi che rallentano e rendono tutto più difficoltoso. C'è, ovviamente un'interazione e una collaborazione con l'amministrazione penitenziaria, con la quale vanno, tra l'altro, individuati anche gli ambienti idonei per l'assistenza sanitaria. Nel 2011 le strutture carcerarie della nostra regione hanno registrato l'ingresso di 5.121 persone dalla libertà e di 2.283 detenuti provenienti da altri Istituti, per un totale di 7.404 unità: il dato è significativo se pensiamo alle procedure sanitarie previste per tutti i detenuti al primo ingresso (visita medica entro le 24 ore) e ai protocolli di screening della fase di accoglienza (entro i primi 14 giorni). Abbiamo necessità di locali idonei per queste attività, ma spesso a causa del sovraffollamento non ce ne sono”.

Avere a disposizione dei locali idonei significa anche far sì che le persone detenute prendano coscienza del proprio diritto alla salute. Va in questa direzione l'idea della Casa di tutela e promozione della salute. Di che cosa si tratta?

“Il discorso - spiega Ferri - è analogo a quello delle Case della salute che si stanno aprendo per i cittadini in tutte le province della regione. Assicurare l'accoglienza, facilitare l'accesso e, soprattutto, la multidisciplinarietà degli interventi e la loro integrazione sono aspetti importantissimi, è ovvio, anche per i detenuti; abbiamo così pensato di istituire Case di promozione e tutela della salute. Questo non significa che oggi non ci siano ambulatori, locali e personale per garantire l'assistenza sanitaria ai detenuti; pensiamo, però, che sia fondamentale favorire la percezione da parte del detenuto della separazione del Servizio sanitario dalla Amministrazione penitenziaria: due diverse Amministrazioni con mandati e competenze diversi. E’ stato questo il motivo che ci ha indotto a costruire un modello assistenziale, con il contributo fondamentale dell’esperienza degli operatori sanitari penitenziari delle nostre Aziende. La Casa di promozione e tutela della salute (una per ogni struttura carceraria) sarà il luogo per attività specifiche nella fase di accoglienza, nel periodo di detenzione e per la dimissione. Un luogo 'altro' dal carcere anche se al suo interno, con una serie di procedure e regolamenti ben chiari per garantire l'assistenza primaria e l'integrazione con gli interventi specialistici necessari, dove il detenuto potrà essere maggiormente consapevole delle scelte di salute che lo riguardano. Entro l'anno daremo anche le indicazioni per la redazione di una carta dei servizi”.

Finire in carcere è indubbiamente un trauma, sicuramente ancora più forte per chi non c'è mai stato. Uno degli obiettivi che vi siete posti è quello di intercettare e trattare con tempestività tutti quei casi in cui sia evidente un disagio psicologico o un disturbo psichico o altri tipi di fragilità della persona.

“E' in atto un forte impegno per l'assistenza psichiatrica: si sta passando da un'attività di mera consulenza - in passato veniva segnalato allo psichiatra il caso difficile, magari più da un punto di vista comportamentale che altro - a un'attività di vera e propria presa in carico della persona, attraverso un lavoro di equipe psichiatrica e in integrazione con il servizio di assistenza primaria. Grazie a uno specifico finanziamento sono state create equipes psichiatriche in tutti gli istituti penitenziari della regione. Attraverso la nuova cartella clinica riusciremo, inoltre, ad avere gradualmente con più precisione i dati sulla patologia psichiatrica in carcere, che in base alla letteratura scientifica sono più alti di quelli relativi alla popolazione libera. Un'attività molto interessante che si sta portando avanti nella nostra regione è un corso biennale di formazione di psichiatria nei contesti penitenziari rivolto a tutti gli psichiatri e psicologi che lavorano nelle nostre carceri; il corso è composto da otto moduli, finanziati dalla Regione e gestiti con l'Azienda sanitaria di Bologna. E' già terminato il primo anno, c'è molta partecipazione e molto interesse proprio perché vengono affrontate tematiche sulle quali è importante operare uno studio, una riflessione e un confronto. Per questo motivo abbiamo coinvolto anche docenti di altri Paesi che hanno operato la riforma della sanità penitenziaria qualche anno prima di noi, come ad esempio l'Inghilterra”.

Desta particolare preoccupazione l'aumento dei suicidi e dei tentati suicidi. Recentemente sono state emanate delle linee guida nazionali per la prevenzione.

“La Giunta regionale ha recepito, con una propria delibera, il documento approvato dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni, su proposta del Tavolo permanente sulla sanità penitenziaria. Si tratta di linee guida che serviranno per mettere a sistema una serie di procedure già in atto; già oggi, infatti, i detenuti, al loro primo ingresso negli istituti penitenziari, vengono sottoposti a una visita che serve anche per segnalare allo psichiatra o allo psicologo i casi che manifestano un particolare disagio, tentativi di autolesionismo o addirittura un rischio di suicidio. In maggio è stato costituito un gruppo regionale di lavoro interistituzionale (Regione e A mministrazione penitenziaria) per 'La prevenzione del rischio suicidiario in carcere e nei servizi minorili'. Il gruppo ha diversi obiettivi: monitorare tutte le procedure in atto, individuare i fattori di rischio specifici per ogni struttura penitenziaria e le modalità operative nei confronti del disagio in carcere, avviando una sperimentazione in tal senso in almeno un istituto penitenziario regionale. Si dovrà anche favorire un maggior coordinamento tra le figure professionali in carcere, favorendo l’integrazione tra competenze diverse. Il tema è certamente complesso e, probabilmente, entro l'anno forniremo indicazioni a tutti gli istituti per interventi più omogenei, anche se non si può non tener conto delle particolarità di ogni struttura. Ciascun istituto penitenziario e/o servizio minorile si differenzia dagli altri e si caratterizza per le specificità delle persone che si trovano al suo interno (patologie, posizioni giuridiche, tempi di permanenza, etnia, genere, condizioni socio culturali, ecc.) e anche per il contesto ambientale (numero delle presenze e sovraffollamento, condizioni igieniche, risorse territoriali, risorse di personale, ecc). C'è molta differenza, ad esempio, tra l'istituto di Ravenna, il più piccolo della regione, e quello di Bologna, il più grande”.

Restando in tema di salute mentale, un'importante novità è il superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari dal 31 marzo 2013.

“Nel 2009 la Regione ha autorizzato l'Azienda Usl di Reggio Emilia ad ampliare la pianta organica dell’Ospedale psichiatrico giudiziario, che è passata da 43 a 73 professionisti. Ciò, assieme ad un lavoro di formazione e qualificazione del personale, ha permesso di passare da una situazione che vedeva 1 solo reparto con celle aperte durante il giorno a 4 reparti su 5 con celle aperte durante il giorno, permettendo così di incrementare in maniera significativa l'attività assistenziale. Oggi la Regione è impegnata nelle azioni per il superamento dell'Opg, come disposto dalla legge n. 9/2012, che ha precisato tempi e modalità per la chiusura. Per andare in questa direzione sono stati messi a punto strumenti per favorire le dimissione dei detenuti ricoverati e, come già ricordato, il loro numero è sceso a 212 (al 31 marzo 2012) dai 285 del 2010. Dal 31 marzo 2013 le persone assegnate all'Opg dovranno essere ricoverate in strutture sanitarie (una per ogni regione) con requisiti da definire in base a un decreto del Ministero della salute che non è stato ancora emanato; una volta approvato il decreto, verrà definita la progettualità regionale. Non essendo stato modificato il codice penale, si tratterà in sostanza di una misura detentiva (e non alternativa alla detenzione) svolta in ambiente sanitario; la nuova struttura dovrà accogliere solo persone residenti in Emilia-Romagna”.

Dove sarà aperta la nuova struttura?

“Siamo ancora in una fase di riflessione, ma sicuramente il territorio di Reggio Emilia è quello che conosce meglio questa realtà e, per questo motivo, potrebbe essere quello dove realizzare la nuova struttura. Non c'è, comunque, ancora nulla di deciso”.

In ogni regione dovrà essere anche attivato un reparto di osservazione psichiatrica. Di che cosa si tratta?

“Il reparto si occuperà dell'approfondimento diagnostico dei detenuti inviati dalle carceri della regione per valutare la necessità o meno di un internamento nella struttura sanitaria che avrà preso il posto del vecchio Opg. Il reparto di osservazione psichiatrica sta per essere aperto nella Casa Circondariale di Piacenza; il personale dell'Azienda sanitaria è già presente nell'istituto dove è attrezzato questo reparto e sta iniziando a lavorare con i protocolli, per la definizione dei moduli e dei modelli cartacei. Si sta attendendo un ok definitivo dall'Amministrazione penitenziaria, noi siamo pronti”.

Circa il 30% dei detenuti in Emilia-Romagna hanno problemi di tossicodipendenza. Come viene affrontato questo problema?

“Il passaggio del Servizio delle tossicodipendenze al Servizio sanitario è avvenuto precedentemente a questa riforma del 2008, già negli anni 2000; in tutti gli istituti penitenziari dell'Emilia-Romagna esisteva già il servizio del Sert per la presa in carico dei tossicodipendenti. La novità di rilievo più recente è dell'aprile 2010: un protocollo d'intesa col tribunale di sorveglianza per facilitare l'acceso alle misure alternative alla detenzione; in ogni Istituto è presente una equipe dedicata, che tratta la patologia e si occupa dell’accesso della persona alle misure alternative alla detenzione previste dalla normativa. Come Regione abbiamo già investito moltissimo ed esistono tre sezioni a custodia attenuata per tossicodipendenti dove vengono attuati programmi specifici, a Castelfranco Emilia, Rimini e Forlì (quest’ultima è attualmente chiusa per problemi strutturali). Si potrà lavorare ancora sull'integrazione di questi interventi con il resto della sanità”.

Oltre il 50% della popolazione carceraria è rappresentata da persone straniere. Questo dato comporta dei problemi particolari?

“Ci possono essere problemi di lingua e di cultura, ma il dato principale è che molte di queste persone hanno accesso per la prima volta a un Servizio sanitario proprio in carcere, questo anche perché spesso si tratta di giovani. Sono persone che, ad esempio, effettuano in carcere il primo screening della loro vita e che per la prima volta prendono contatto con gli aspetti importanti della prevenzione e dell'educazione alla salute; è una popolazione con la quale si parte praticamente da zero”.

Concludiamo con un tema particolarmente delicato, quello dei minori.

“Il Centro per la giustizia minorile (CGM) dell’Emilia-Romagna è a Bologna. C'è un Centro di prima accoglienza - spiega Ferri - che accoglie, per un massimo di 96 ore, minori arrestati o fermati in flagranza di reato, in attesa dell’udienza del Giudice delle indagini preliminari per la convalida dell’arresto; nel 2011 vi sono transitati 96 giovani. Nell'Istituto penale per minorenni (la capienza è 12 posti) vengono, invece, ospitati, per periodi più o meno lunghi, i minori in misura cautelare ex art. 23 o condannati; nel 2011 vi sono giunti 72 minori. C'è, poi, la Comunità ministeriale (la ricettività è di 6 posti) dove i minorenni vengono collocati, in espiazione della pena a seguito di misure sostitutive o alternative alla detenzione, in messa alla prova, in misura di sicurezza o in misura cautelare ex art. 22. Questi provvedimenti possono essere eseguiti anche presso Comunità private convenzionate; nel 2011 sono giunti in comunità 70 minorenni. Tutte le strutture ricettive presenti sul territorio regionale accolgono esclusivamente minori di sesso maschile, per le ragazze si ricorre alle sedi del Centro per la giustizia minorile delle Marche.
Nei primi mesi del 2010 l’ Azienda Usl di Bologna ha redatto uno specifico 'Programma di attività da svolgere presso il Centro di giustizia minorile' che comprende l’intera gamma delle funzioni volte a favorire la tutela della salute dei giovani compresi nel circuito penale minorile. Successivamente è stato siglato il 'Protocollo sulle procedure di inserimento dei minori con disturbi psichici o problematiche legate alla dipendenza da sostanze in comunità terapeutiche' fra l’Azienda Usl di Bologna e la Direzione del Centro per la giustizia minorile per definire procedure, tempi e competenze delle due Amministrazioni. Attraverso il protocollo il Servizio sanitario regionale assicura non solo la presa in carico, ma anche la copertura delle spese per i percorsi in comunità terapeutica dei minori che presentano problematiche di dipendenza da sostanze o disturbi psichiatrici”.