Giandomenico Dodaro
Il nodo della contenzione in psichiatria tra gestione della sicurezza, diritti del paziente e “inconscio istituzionale” -
www.penalecontemporaneo.it/ 25 Febbraio 2014Nota a Tribunale di Cagliari, sez. Gip, sent. 17 luglio 2012, Giud. Casula
1. Il signor Giuseppe Casu, venditore ambulante abusivo, infastidito per l'intervento della polizia municipale che già il giorno precedente gli aveva inflitto una pesante sanzione amministrativa per la medesima infrazione, dà in escandescenze, inveendo contro gli agenti e i passanti, e lanciando oggetti di vario genere (frutta, verdura, bottiglie di acqua e uova) verso le autovetture in transito. Allertati dagli agenti, giungono sul posto il medico di guarda del locale Centro di Salute Mentale, il medico di fiducia di Casu e due infermieri. Preso atto dell'impossibilità di interloquire con l'uomo a causa di un grave stato di agitazione psicomotoria, ne viene disposto il ricovero ospedaliero coatto (TSO) presso l'ospedale SS. Trinità di Cagliari. Giunto nel Spdc, i medici decidono di contenere meccanicamente Casu, il quale si comporta in maniera verbalmente aggressiva all'indirizzo delle persone presenti, scagliando arredi contro gli agenti di polizia e sferrando pugni contro il muro tanto da procurarsi una tumefazione alla mano destra. Durante il periodo di ricovero Casu alterna a momenti di agitazione e aggressività contro medici e infermieri momenti di tranquillità, che consentono di praticare le quotidiane operazioni di lavaggio.
Al settimo giorno di degenza Giuseppe Casu decede dopo essere rimasto ininterrottamente legato al letto ai quattro arti e sottoposto a potente terapia farmacologica.
2. Il Tribunale di Cagliari assolve, in procedimenti separati, il direttore e sei medici del Spdc dall'imputazione di omicidio colposo aggravato ai sensi degli artt. 61 n. 3 e 589, comma 1 c.p., "perché il fatto non sussiste" per mancata prova del rapporto causale tra terapia farmacologica, contenzione e morte del paziente.
Invero, l'individuazione della causa della morte e esplicazione del nesso eziologico appare viziato in radice dall'incertezza in merito alla effettiva provenienza dal cadavere di Giuseppe Casu del materiale istologico esaminato in sede di autopsia. In un procedimento penale parallelo non ancora giunto a definizione il primario di Anatomia Patologica del SS. Trinità di Cagliari ed il tecnico di laboratorio sono stati assolti in primo grado e condannati in appello per i delitti di soppressione di parti di cadavere, frode processuale, favoreggiamento e falso per aver fatto "sparire" i reperti dell'autopsia del paziente sostituendoli con quelli di un altro cadavere al fine di avallare la diagnosi dei colleghi del reparto di psichiatria.
3. Il direttore e i sei medici del Spdc vengono assolti, nella sentenza che si annota, dal delitto di sequestro di persona (artt. 110 e 605, commi 1 e 2 c.p.). Nel capo di imputazione si contestava ai sanitari non la decisione di legare il paziente al momento del ricovero - ritenuta giustificata dal suo stato psico-fisico - bensì il fatto di averlo tenuto legato al letto ininterrottamente e in prolungata sedazione farmacologica. Il Tribunale di Cagliari disattende l'impianto accusatorio affermando che il "fatto non costituisce reato", in quanto è stato commesso dai medici nell'adempimento del dovere professionale imposto dalla posizione di garanzia che li investe di compiti di protezione e controllo della sicurezza all'interno dei luoghi di cura.
4. L'inquadramento della giustificazione della contenzione meccanica del paziente psichiatrico nell'ambito dell'adempimento di un dovere giuridico-professionale scriminante ai sensi dell'art. 51 c.p. corrisponde a un diffuso orientamento giurisprudenziale. Appare inoltre coerente con il modo in cui viene normalmente costruita la posizione di garanzia del medico in situazioni di emergenza sanitaria. Quando sono in pericolo interessi come l'incolumità fisica o la vita stessa e il paziente non è pienamente in condizione di autodeterminarsi, gli esercenti professioni sanitarie sono non solo legittimati ma gravati dal dovere, imposto dalla posizione di garanzia, di intervenire in suo soccorso con qualunque mezzo a disposizione, compreso eventualmente il ricorso a comportamenti suscettibili di integrare fattispecie tipiche di reato.
Si puntualizza nella letteratura penalistica che l'effetto scriminante dell'adempimento di un dovere giuridico non dipende solo dalla finalità di adempiere al dovere, nemmeno quando si tratti di un dovere professionale di soccorso in situazioni di grave pericolo. Non tutto ciò che aiuta è consentito! La giustificazione di un fatto tipico di reato presuppone un dovere giuridico che abbia come contenuto tipico la realizzazione del fatto concreto corrispondente a un determinato tipo di reato, che derivi da una norma giuridica competente a porre doveri secondo i principi pertinenti al settore dell'ordinamento di appartenenza[1].
5. In lavori precedenti si è cercato di argomentare che, affinché la contenzione meccanica sia legittima dal punto di vista costituzionale, la norma giuridica che attribuisce al personale sanitario il "potere" di limitare la libertà personale del paziente psichiatrico deve essere prevista da una legge emanata dal Parlamento che ne disciplini i presupposti per la sua applicazione[2].
Tale affermazione - ha puntualizzato il recente studio di un costituzionalista - è vera qualunque sia l'inquadramento preferito per gli interventi di contenzione: cioè, sia se si ritenga che non rappresentino trattamenti sanitari in senso stretto facendoli così ricadere nella sfera di applicazione dell'art. 13 Cost.; sia se li si assimila ai trattamenti sanitari coattivi e si ritengono questi ultimi regolati congiuntamente dall'art. 13 e dall'art. 32 Cost.; sia, infine, se si ritiene che solo la seconda disposizione sia pertinente[3].
Esiste una legge dello Stato che autorizzi il personale sanitario a privare il paziente della libertà personale?
6. Si sostiene in giurisprudenza in maniera ricorrente[4] (la tesi non è accolta - come vedremo - dal giudice cagliaritano) la persistente vigenza dell'art. 60, regio decreto 16 agosto 1909, n. 605, attuativo della legge 14 febbraio 1904, n. 36 recante la disciplina della contenzione all'interno delle vecchie istituzioni manicomiali. Secondo tale norma «Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l'autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell'Istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata del mezzo di coercizione».
Anche ammettendo che l'art. 60 non sia stato tacitamente abrogato dalla legge n. 180 del 1978, resterebbe impregiudicato il nodo se la contenzione meccanica sia subordinata, quale intervento sanitario coattivo, ai limiti dell'art. 32 Cost., per cui sarebbe sufficiente il rispetto di una "riserva di legge relativa", oppure se richieda invece, trattandosi di un intervento coercitivo, l'osservanza dei più stringenti limiti dell'art. 13 Cost., il quale in aggiunta a una riserva di legge - questa volta - assoluta, prevede una "riserva di giurisdizione", in virtù della quale limitazioni della libertà personale possono essere applicate solo per atto motivato dell'autorità giudiziaria, ove quest'ultima accerti la sussistenza dei presupposti legali.
Lo studio precedentemente richiamato sulla costituzionalità della contenzione nega l'idoneità dell'art. 60 a soddisfare la riserva di legge, anche relativa. Leggi o atti equivalenti devono reggere almeno i punti essenziali fondamentali della disciplina, che per il resto può essere integrata altrimenti, ad esempio mediante fonti amministrative. I meri riferimenti agli "infermi" e a "casi assolutamente eccezionali", non altrimenti precisati, non bastano a soddisfare tali requisiti. Inoltre, secondo l'interpretazione prevalente e preferibile, la contenzione non è, in senso costituzionale, un trattamento sanitario, atteso che tali si considerano ai sensi dell'art. 32 Cost. gli atti di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie. Di conseguenza essa ricade certamente nella sfera di applicazione dell'art. 13 Cost., applicabile a qualsiasi uso della forza, a prescindere dalla breve durata, e pertanto essa non può essere praticata se non in esecuzione di una decisione giurisdizionale o di un provvedimento amministrativo bisognoso di convalida nei termini di cui all'art. 13, co. 3, Cost. In ogni caso, il rispetto della persona esige la più rigorosa osservanza degli standard corrispondenti alla maturazione della coscienza, della deontologia professionale, della scienza delle tecniche mediche: standard desumibili, tra l'altro, da norme e documenti internazionali[5].
Dal momento che l'art. 60 del Regolamento manicomiale del 1909 non rispetta la riserva di giurisdizione, dovrebbe essere disapplicato dal giudice, con la conseguenza di escludere che i mezzi meccanici di contenzione possono considerarsi legittimi strumenti di adempimento di doveri d'ufficio[6].
7. Differente dall'orientamento comunemente accolto in giurisprudenza è la posizione enunciata dal Tribunale di Cagliari. Abrogata la disciplina manicomiale della contenzione ad opera della legge n. 180 del 1978, non esiste alcuna legge dello Stato che espressamente autorizzi il personale sanitario a contenere meccanicamente il paziente psichiatrico. Ciò nonostante, siffatto potere sarebbe implicato dai doveri di protezione e controllo imposti dalla posizione di garanzia. «Il verificarsi del rischio rientrante nella posizione di garanzia renderebbe doveroso il ricorso a qualsiasi mezzo potenzialmente a disposizione del personale sanitario, compresi gli strumenti meccanici di contenzione». In caso contrario il dovere di garanzia sarebbe posto nel nulla se per gestire l'aggressività del paziente non fosse possibile bloccarlo ricorrendo alla forza fisica o a strumenti meccanici.
La tesi sembrerebbe trovare avallo implicitamente nella "Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari" n. 8 del novembre 2007 emanata dal Ministero della Salute, nella quale si indica tra le soluzioni di tipo logistico-organizzativo e/o tecnologiche necessarie a prevenire o controllare le situazioni di rischio, la disponibilità in reparto di «stanze dotate dei necessari dispositivi di sicurezza nel caso di pazienti in stato di fermo, sotto effetto di alcol e droga o con comportamenti violenti», ove si dà quindi per scontato (ossia lo si ammette a prescindere dall'esistenza di una legge statale "di copertura") il "potere" dei sanitari di privare il paziente della libertà personale per esigenze di cura.
L'inclusione della contenzione meccanica tra i possibili strumenti di gestione delle emergenze non comporterebbe assegnazione agli operatori psichiatrici di un potere di privazione della libertà del paziente svincolato da limiti. Il giudice cagliaritano ha cura di precisare che anche in caso di intervento doveroso l'eventuale ricorso alla legatura del paziente al letto sarebbe legittimo unicamente quando strettamente necessario e purché costituisca mezzo di tutela proporzionato all'offesa in concreto minacciata dal paziente. Solo in presenza dei suddetti presupposti il mancato utilizzo della contenzione meccanica potrebbe eventualmente «costituire fonte di responsabilità penale colposa omissiva, ex art. 40 cpv. c.p.».
L'ambito di applicazione della causa di giustificazione viene circoscritto assumendo come presupposti impliciti i requisiti di necessità e proporzione che definiscono l'operatività delle scriminanti della legittima difesa o dello stato di necessità. Da ciò deriva - puntualmente osserva il giudice cagliaritano - che non è legittimo ricorrere alla contenzione meccanica in assenza di un pericolo per la vita o l'incolumità del paziente o di altre persone, ad esempio « quando serva solamente ad impedire che il paziente rechi disturbo in reparto o qualora fosse applicata con scopo meramente punitivo».
Nella vicenda relativa al ricovero di Giuseppe Casu la decisione di reiterare la contenzione, la cui necessità i sanitari avrebbero rivalutato quotidianamente, sarebbe stata giustificata - si motiva nella sentenza - dal persistente stato di agitazione del paziente e alla luce dei dati emersi dall'anamnesi psicopatologica individuale e familiare, prossima e remota. L'immobilizzazione al letto sarebbe stato l'unico strumento idoneo a consentire ai medici, da un lato di curare nel «miglior modo possibile» la malattia mentale, dall'altro di impedire al paziente il compimento di gesti auto o etero-lesivi.
8. L'impostazione proposta dalla Tribunale di Cagliari rappresenta un punto di sintesi tra la tesi di chi sostiene che la contenzione meccanica sia uno strumento ordinario di adempimento di un dovere professionale e chi, invece, ritiene che, data l'assenza di una legge dello Stato che l'autorizzi, essa possa eventualmente trovare giustificazione unicamente nelle scriminanti operanti in situazioni di necessità[7].
Muove i due orientamenti il comune obiettivo di restringere l'operatività della contenzione meccanica del sofferente psichico giustificandola unicamente in situazioni straordinarie quando costituisca l'unico modo per "mettere in sicurezza" urgentemente interessi fondamentali, come l'incolumità fisica e la vita di una persona, contro una violenza illegale o in presenza di un pericolo determinato da uno stato di incapacità di intendere e volere del paziente.
Per quanto tempo il medico è autorizzato a privare il paziente della libertà personale per esigenze di cura?
Protocolli e linee guida sulla contenzione fissano una durata di validità dell'atto prescrittivo che in media non supera le 12 ore. Scaduto il termine, l'atto può venire riconfermato per un numero di volte e per una durata complessiva che di fatto è indefinita non venendo indicata una soglia massima. Da una indagine delle 2001 commissionata dall'Istituto Superiore di Sanità è emerso che nell'80% dei 289 Spdc censiti la contenzione ha avuto nel 36% dei casi una durata pari o inferiore a 6 ore, nel 42% dei casi ha avuto una durata compresa tra le 6 e le 24 ore e nell'23% dei casi si è protratta oltre le 24 ore. Nella prassi la contenzione meccanica del paziente non costituisce propriamente un atto di breve durata.
Qualsiasi ricostruzione della giustificazione della contenzione meccanica coerente con le garanzie costituzionali della libertà personale non può che presupporre come ulteriore condizione di legittimità la brevità della "blocco del corpo" del paziente psichiatrico. Illegittimo è il protrarsi di una limitazione della libertà personale fuori dai casi espressamente autorizzati dalla legge dello Stato e la cui ammissibilità non sia stata confermata da un provvedimento dell'autorità giudiziaria. Per quanto non si possa stabilirne a priori la durata massima, la legatura doverosa del paziente in situazioni di stretta necessità non può che avere una durata limitata per il tempo strettamente necessario alla risoluzione delle condizioni che l'hanno motivata[8]. Quando la contenzione non resta circoscritta a pochi momenti necessari, a una breve fase di passaggio indispensabile per calmare il paziente (ad esempio, per somministrare un farmaco), diventa strumento illegittimo e configura il delitto di sequestro di persona.
9. Il protrarsi della contenzione per una settimana, come nella tragica vicenda della morte di Giuseppe Casu, induce il sospetto che qualcosa possa non aver correttamente funzionato nella gestione del paziente. Per quali ragioni, ad esempio, sarebbe stato tenuto costantemente legato al letto, sebbene, come risulta dalle testimonianze, egli alternava momenti di tranquillità a momenti di aggressività, e nonostante le sue condizioni consentissero agli infermieri di "scontenerlo" temporaneamente per accompagnarlo in bagno per le operazioni di lavaggio?
Come riconosce anche il Tribunale di Cagliari, la scelta di contenere « è una risposta del servizio ad un problema di gestione del paziente », la quale « dipende dallo stile di lavoro e dal clima del servizio, che può variare da ospedale a ospedale e all'interno della stessa struttura a seconda degli operatori » di volta in volta in servizio[9].
Legare il paziente al letto è una scelta niente affatto ineluttabile come dimostra l'esistenza in Italia (e all'estero) di Spdc che, oltre a lavorare con le porte del reparto aperte, rifiutano altresì la contenzione; e ciò non per ragioni ideologiche, ma per precise necessità terapeutiche, oltre che ovviamente per rispetto della dignità umana e dei diritti fondamentali del sofferente psichico[10]. I servizi no restraint non costituiscono esperienze pionieristiche e isolate nel panorama nazionale e internazionale, ma rappresentano modelli di buon operatività basati sull'esperienza e che vanno radicandosi anche in realtà metropolitane di grandi dimensioni, presumibilmente uguali per tipologia di utenza ai servizi in cui la contenzione si pratica[11]. Questi Spdc hanno fondato lo scorso novembre 2013 l'associazione "Club degli SPDC no restraint"[12].
Dalla sentenza non è dato evincere quali procedure o accorgimenti operativi ed organizzativi e quali interventi siano stati adottati e messi in atto dai sanitari per tentare di slegare il paziente. Si apprende piuttosto un dato che appare alquanto inquietante, emerso dalla testimonianza di un medico della reparto, confermata dal direttore del Spdc, secondo cui « la pratica della "contenzione fisica" anche oltre le 48 ore era frequente in quel reparto che presentava problemi legati al sovraffollamento, atteso che il numero dei pazienti ricoverati era di gran lunga eccedente quello massimo stabilito dai regolamenti mentre quello del personale infermieristico era inferiore a quello necessario ».
Si tratta di una dichiarazione rilevante che fa luce su una prassi allarmante diffusa nel reparto e solleva la delicatissima questione, che nella sentenza appare solo marginalmente sfiorata, se il protrarsi della contenzione meccanica di Giuseppe Casu sia stata o meno parte di una terapia avente prevalentemente carattere di contenimento routinario.
[1] D. Pulitanò, Diritto penale, Torino, 2013, p. 245 s.
[2] G. Dodaro, Il problema della legittimità giuridica dell'uso della forza fisica o della contenzione meccanica nei confronti del paziente psichiatrico aggressivo o a rischio suicidario, in Riv.it.med.leg., 2011, p. 1499 ss.
[3] M. Massa, Diritti fondamentali e contenzione nelle emergenze psichiatriche, in Riv.it.med.leg., 2011, p. 185.
[4] Si veda da ultimo la sentenza sulla tragica morte di Francesco Mastrogiovanni: Trib. Vallo della Lucania, 30 ottobre 2012, in questa Rivista con commento di G. Dodaro, Morire di contenzione nel reparto psichiatrico di un ospedale pubblico: la sentenza di primo grado sul caso Mastrogiovanni.
[5] M. Massa, op. cit., 2011, p. 193.
[6] G. Dodaro, Il problema della legittimità giuridica della contenzione, op. cit., p. 1501.
[7] G. Dodaro, Il problema della legittimità giuridica della contenzione, op. cit., p. 1506 ss.
[8] Anche dal Comitato Nazionale per la Bioetica viene il richiamo alla doverosità di un impiego della contenzione limitato nel tempo, cfr. Il trattamento dei pazienti psichiatrici: problemi bioetici, Roma, 1999, p. 9.
[9] Cfr. più diffusamente, L. Benevelli, Fare a meno della contenzione. Perché porte aperte e assenza di contenzione diventino criteri discriminanti nella valutazione e nel riconoscimento della qualità del lavoro del DSM. Proposta di monitoraggio nazionale, in AA.VV., La contenzione fisica in psichiatria, a cura di R. Catanesi, L. Ferrannini, P.F. Peloso, Milano, 2006, p. 75.
[10] Per un approfondimento, L. Toresini, L'SPDC aperto e senza legatura. La sfida della cura, in AA.VV., SPDC aperti e senza contenzione per i diritti inviolabili della persona, a cura di L. Toresini, Pistoia, 2005, p. 67 ss.
[11] P. Cipriano, La fabbrica della cura mentale. Diario di uno psichiatra riluttante, Milano 2013, p. 51 s.
[12] Per un'analisi delle esperienze dei luoghi di cura no restraint, si veda M. Davì, Valutazione dell'impatto del modello "porte aperte" nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, Firenze, 2013.